ERKEN DÖNEM MEME KANSERLERİNİN %75’İNDE KOLTUK ALTINDA YAYILIM YOKTUR Meme hastalıklarında ve özellikle Meme Kanserinin cerrahi tedavisinde Avrupa Onkoloji Enstitüsünün uyguladığı ve tüm dünyada kabul gören Koruyucu Meme Cerrahisi, Onkoplastik Meme Cerrahisi, Sentinel Lenf Nod Biyopsisi, ROLL ve SNOLL yöntemleri uygulanmaktadır.

Meme kanseri, halen dünyada ve ülkemizde kadınlar arasında en sık görülen kanserdir. Genç kadınlarda da görülmeye başlayarak giderek sıklığı artmaktadır. Ancak sevindirici olan dünyada ve ülkemizde bu artışa rağmen; mammografinin yaygınlaşması ve düzenli olarak uygulanması ile tüm meme kanserlerin içinde erken dönem meme kanserini teşhiş etme oranının yüzde 50-60’a ulaşması, buna karşılık erken dönem meme kanseri % 100’e yakın tedavi edilebildiği için meme kanserinden ölümlerin azalmasıdır. Erken dönem meme kanserinin cerrahi tedavisi ülkelerin gelişmişliğine paralel olarak seyreder. Gelişmiş ülkelerde, bu tür meme kanserlerinde memenin ve çoğu zaman koltuk altının çıkarılmadan sadece kanserli tümörün alındığı, meme ve koltuk altı koruyucu cerrahi işlemi hastaların % 80 civarına uygulanmaktadır.

Halen ülkemiz şartlarında erken dönem meme kanserinin cerrahi tedavisinde memenin ve koltuk altının tamamının çıkarılmasını tercih edilmektedir. Bunun başlıca üç sebebi vardır:

1-Meme koruyucu cerrahi sonrası radyoterapi uygulamasının gerekliliği ve radyoterapi merkezlerinin yetersizliği,

2)Koltuk altının korunması için yapılan tetkikler için nükleer tıp uzmanı, patolog ve ekipmanlarının gerekliliği,

3)Kanser konseyi disiplini ile çalışan ekiplerin az olması.

İstanbul’ da bile erken dönem meme kanserinin cerrahi tedavisinde meme ve koltuk altı koruyucu cerrahi oranı % 50’nin altında kalmaktadır.Meme kanseri olan kadınlarda; ister meme alınsın ister korunsun koltuk altı (axilla) lenf bezelerinin durumu hastalığın gidişatını tayin etmede en önemli etken olma özelliğini halen koruduğu için ameliyat sırasında koltuk altı bezeleri de çıkarılır. Meme kanseri hastalarında koltuk altı lenf bezelerinin durumunu bilmek tanı, tedavi ve takipte önemlidir. Koltuk altı lenf bezesi tutulumu olup olmaması, meme kanserinin nasıl seyredeceği, (hastanın yaşamını ne oranda tehdit ettiği) konusunda en önemli parametrelerden birisidir. Bugün biliyoruz ki, tüm meme kanserlerinin yaklaşık olarak % 60’ında ve erken dönem meme kanserlerinin ise % 75’inde tanı anında koltuk altı bezelerinde tutulma yoktur yani boşuna çıkarılmış olur.

Bu hastalarda koltuk altı bezesi tutulumu olmadığı gösterilebilirse, meme kanseri ameliyatları esnasında koltuk altının alınmasına gerek kalmaz. İşte bu amaç için geçtiğimiz yıllar içinde sentinel (nöbetçi) lenf beze (nodu) örneklenmesi (biyopsisi) tekniği geliştirilmiş ve hastalığın gidişatını değiştirmeden koltuk altının büyük oranda korunması sağlanmıştır. Klasik koltuk altı lenf bezelerinin çıkarılmasında ortalama 20-30 kadar lenf bezesi çıkarılmaktadır. Bu işlem, yayılma özelliği kazanmış (invazif) tümörler için geçerlidir. In-situ (süt kanallarının içinde sınırlı kalmış) kanserlerde teorik olarak lenf bezelerine gitmedikleri için çoğu hastada koltuk altının klasik yöntemle çıkarılmasına gerek olmaz. Meme dokusu içerisindeki lenf akımının yönü koltuk altı lenf bezelerine doğrudur. Bu nedenle yayılım özelliği kazanan kanser hücreleri ilk önce nöbetçi koltuk altı lenf bezesine daha sonra diğer koltuk altı lenf bezelerine giderler. Nöbetçi lenf bezesi örneklenmesi yönteminde ameliyat öncesinde radyoaktif madde ile işaretlenmiş lenf bezesi, dedektör yardımıyla saptanarak çıkartılır.Çıkartılan örnek lenf bezesi, hasta ameliyat esnasında patolojik olarak incelenir, sonuçta kanser yoksa geri kalan tüm koltuk altı lenf bezelerinin çıkarılmasına gerek kalmaz.

Biraz daha teknik ayrıntıya girersek; Radyoaktif bir madde meme başının altına basit bir enjektörle ameliyattan bir gün önce Nükleer Tıp uzmanı tarafından enjekte edilir. Ameliyat sabahı Nükleer Tıp bölümünde lenfosintigrafi denilen bir film çekilerek koltuk altındaki ilk nöbetçi lenf bezesine ulaşıp ulaşmadığı kontrol edilir. Daha sonra ameliyata alınan hastaya ameliyat esnasında radyoaktif madde dedektörü yardımıyla nöbetçi lenf bezesi saptanarak çıkarılır. Bu lenf bezesinin kanser içerip içermediği ameliyat devam ederken patoloji uzmanı tarafından incelenir. Kanser görülmezse koltuk altındaki diğer lenf bezelerinin çıkartılmasına gerek yoktur. Eğer bu lenf bezelerinde kansere rastlanırsa, diğer tüm koltuk altı lenf bezelerinin alınması gerekir.

Nöbetçi lenf beze örneklenmesi, ilk defa İtalya' da, Milano Onkoloji Enstitüsünde yaklaşık 20 yıl önce başlamış, güvenilirliği yapılan birçok çalışmada kanıtlanmış ve erken dönem meme kanserinde artık tüm dünyada standart hale gelmiştir. Belli bir öğrenim süreci gerektirmektedir, doğru yapıldığında güvenilir bir yöntemdir ve tüm koltuk altının çıkarılmasında ortaya çıkan yan etkiler izlenmemektedir. Örneğin; Tüm koltuk altı lenf bezelerinin çıkarıldığı hastalarda, yaşam boyunca o taraftaki kolun travmalardan ve enfeksiyondan korunması çok önemlidir. Lenf akımı etkilenmiş olabileceği için kolda şişme (lenfödem) gelişebilir. Lenfödem riski koltuk altı lenf bezelerinin ne kadar geniş çıkartıldığı ile ve o bölgeye uygulanan radyoterapi ile ilişkilidir. Kolda ve omuzda hareket kısıtlılığı olabilir. Koltuk altında ve meme derisi altında lenf sıvısı toplanabilir (seroma).

Nöbetçi lenf bezesi örneklemesinden sonra eğer tüm koltuk altı bezeleri çıkarılmamışsa bu yan etkiler ihmal edilecek kadar düşüktür. Malesef farklı nedenlerden dolayı halen erken dönem meme kanseri dahi olsa tanı konulan hastaların büyük çoğunluğu cerrahi tedavi olarak memesini ve koltuk altı bezelerini gereksiz yere kaybetmektedir. Başlıca neden olarak, bu hastalık için tam donanımlı kanser merkezleri ve kanser konseyi disiplini ile çalışan ekiplerin sayısının az olmasını gösterebiliriz. Sonuçta; artık meme kanserleri erken yakalanmakta ancak geç yakalamış meme kanseri gibi cerrahi tedavisi yapılmaktadır.

Oysa ki, erken dönemde yakalanan meme kanseri, tam iyileşme ile tedavi edilme olasılığı yüksek olan, uygun merkezlerde ve ekiplerle hem meme hem de koltuk altı bölgesi korunabilen, bir hastalıktır.